Αίτηση Εγγραφής Νέου Μέλους

Επώνυμο (Last Name) *

Όνομα (First Name) *

Όνομα Πατρός (Father's Name) *

Τηλέφωνο Επικοινωνίας (Phone Number) *

Τηλέφωνο Έκτακτης Ανάγκης (Emergency Phone Number ) *

Ομάδα Αίματος (Blood Type) *

Ημερομηνία Γέννησης (Date of Birth) *

Διεύθυνση Email (E-mail Address) *

Email

Confirm Email

Διεύθυνση *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

Country

Upload Picture *

Η φωτογραφία θα πρέπει να έχει μέγιστο μέγεθος 1Μb και αναλογία 1/1 (τετράγωνη).

Αποδοχή Όρων - Πληρωμή *

Αφού έλαβα γνώση των σχετικών διατάξεων του καταστατικού και των υποχρεώσεών μου απέναντι στον Αθλητικό Σύλλογο Δρομέων Ραφήνας «RAFINA RUNNERS», τις οποίες και αποδέχομαι, δηλώνω υπεύθυνα ότι επιθυμώ να γίνω μέλος του Συλλόγου.
Δέχομαι να καταθέσω άμεσα το ποσό των 20 ευρώ, που αντιστοιχεί στο κόστος αρχικής εγγραφής, στο λογαριασμό της Τράπεζας Πειραιώς με ΙΒΑΝ: ***, σημειώνοντας ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΑ το ονοματεπώνυμό μου και τη λέξη «Εγγραφή».